Zlajo321
KLINIČKA BOLNICA "SESTRE MILOSRDNICE" Zagreb, Vinogradska 29
ODJEL: klinika za orl i cervikofacijalnu kirurgiju
Predstojnik: prof. dr. Boris Pegan
OTPUSNO PISMO
Bolesnik boravio od 01.08.1995 do 14.10.1995
DG: Tm.epyharingis cum meta colli lat.si.
Bolesnik se prima na Kliniku radi obrade i liječenja, a upućen je od strane Interne Klinike, Kliničke bolnice Osijek gdje je boravio u sedmom mjesecu 1995 i otpušten sa dijagnozama: Sy.Gradenigo ( osteitis pyramidae sin. ). Mastoidis lat.sin.Lymphadenitis hyperplastica colli lat. sin. Secund. St.post contusio et coma cerebri cum haemorrhagia subarachnoidalis post traumatica aa VI. U listopadu prošle godine bolesnik je napipao čvor na vratu ispod uha lijevo, nakon dva mjeseca primjetio da slabo čuje na lijevo uho. Kasnije su se pojavile dvoslike, pojavio se strabizam i lagani bolovi u području lijeve očne šupljine. Bolovi su s vremenom sve intenzivniji i šire se na lijevu polovicu glave. Hospitaliziran u Kliničkoj bolnici u Osijeku gdje je obrađen od strane ORL i postavljena sumnja na upalni proces piramide i mastoida lijevo te se upućuje na Kliniku u Zagreb.
Kod prijema otoskopski obostrano bubnjići zamućeni, rinoskopski i orofaringoskopski nalaz uredan, indirektoskopski nalaz motiliteta i izgleda glasnica uredan. Na vratu palpatorno uz lijevi SCM konglomerat l. čvorova. Nalaz citopunkcije l. čvora ( iz Osijeka ) upućuje na hiperplaziju limfnog čvora. 03.08.1995 učini se u lokalnoj anesteziji: EPIPHARYNGOSCOPIA ET BIOPSIO. EXTIRPATIO LYMPHONODI COLLI LAT. SIN. Epifaringoskopski u lijevom periturbarnom području ranjava edematozna sluznica, učinjena biopsija tube i retrotubarno. Također odstranjeno više manjih l. čvorića vezanih uz paket jugularnog gornjeg lanca. PHD nalaz epifarinksa upućuje na karcinom epifarinksa ( histološki tip Regaud ), PHD nalaz čvorova ne ukazuje na prisustvo tumora. Učini se CT vrata i lijeve temporalne kosti. CT vrata u početnim slojevima u području baze lubanje odnosno epifarinksa pokazuje s lijeve strane
ekspanzivno infiltrativni proces koji se spušta parafaringealno u području mezofarinksa i lateralno u kontinuitetu širi na vrat jugulodigastrično te u kasnijoj fazi se nalazi imbibiran paket limfnih čvorova u koji su involvirane i vaskularne strukture. CT piramide lijevo pokazuje potpuno zasjenjenje sve mastoidne stanice. Septa održana i pravilna. Sluhovod primjerene širine i simetričan u odnosu na kontralateralnu stranu.
Bolesnika se prikaže na Konferenciji za tumore gdje je odlučeno da se učini disekcija vrata lijevo te nastavi sa zračenjem primarnog tumora TCT terapijom.
Po preoperativnoj obradi učini se 16.08.1995 u općoj anesteziji: DISSECTIO COLLI RADICALIS LAT. SIN.
Operater: Dr. Kalogjera
PHD nalaz disektata lijevo ukazuje na metastatski karcinom a nalaz čvor uz n.hypoglossus negativan.
Od 24.08.1995 bolesnik je podvrgnut radio terapiji TCT do 09.10.1995. Primio je tumorsku dozu do 7000 cGy te maksimalnu dozu od 9695 cGy. Postoperativni i postradijacijski tok protiče uredno. Po završetku zračenja bolesnika se otpušta kući uz preporuku da se javi na kontrolni pregled u dogovoru sa Dr. Kalogjerom. Mjesto zračenja čuvati od fizikalnih i kemijskih podražaja te po potrebi mazati zaštitnim mastima ( balsam, jecoderm, Panthenol i sl. )
13.12.1995
Kontrola, vrat slobodan. Postrinoskopski nešto gnojnog sekreta lijevo, radiomukozitis. Kontrola za 1 mj.
26.01.1996
Kontrola, vrat palpatorno slobodan, lijevo nešto induriran. postrinoskopski sekret, mukoziti i dalje prisutan. Kontrola sa CT nalazom.
28.02.1996
Kontrola, nema znakova recidiva ni lokalno ni na vratu. Kontrola za 1 mj.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
16.04.1996
Lokalni nalaz osim suhoće postradijacijski je uredan. Nema znakova recidiva ni postrinoskopski ni palpatorno na vratu. Kontrola za 1 mj.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
05.06.1996
CT indirektna sumnja na parafaringelne limfonode lijevo. USG se nisu prikazali, desno dva čvora oko 1,5 cm u promjeru. U lokalnom nalazu postradijacijske promjene, postrinoskopski nešto sekret u epifarinksu. Preporuča se USG kontrola za 2 do 3 mjeseca, a ovdje kontrola za 1 mjesec. Preporuča se talasoterapijski tretman ili liječenje u inhalatoriju.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
05.07.1996
Kontrola, postrinoskopski i palpatorno bez znakova recidiva. Granulom na rezu. Kontrola za 1 mj.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
07.08.1996
Evakuacija granuloma na rezu. Postrinoskopski i na vratu bez znakova recidiva. Kontrola za 1 mj.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
11.09.1996
Postrinoskopski dosta krusta u epifarinksu, više lijevo. Vrat slobodan. Preporuča se ukapavati fiziološku otopinu na nos 5x3 gtts, a potom toaleta krusta. Potrebna je i UZV kontrola zbog ranijeg suspektnog CT nalaza. Kontrola sa nalazom.
Dr.Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
25.09.1996
Kontrolni UZV pokazuje čvorove desno oko 1,5 cm, koji su nepalpabilni, što je bilo i u ranijem UZV nalazu. Direktoskopski u epifarinksu nema znakova recidiva, nešto krusta. Dogovoriti kontrolni CT s Dr. Hatom. Kontrola sa nalazom.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
08.11.1996
Kontrolni CT je uredan. Subjektivno je dobro. Postrinoskopski sasušene kruste u epifarinksu. Nastaviti kapati fiziološku otopinu. Kontrola za 1 mj.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
18.12.1996
Postrinoskopski gnojni sekret, bez znakova recidiva u epifarinksu. Vrat slobodan. Učiniti kontrolni UZV vrata. Kontrola za 1 mj.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
29.01.1997
Kontrola, UZV se registriraju čvorovi desno u svim regijama čvorovi do 2 cm, svi duguljasti, palpatorni nalaz ne govori na suspektnu limfadenopatiju, kao ni postrinoskopski. Preporuča se učiniti UZV za 3 mjeseca uz kontrolni UZV, a ovdje kontrola za 1 mjesec, kada se može za citopunkciju odlučiti i ranije.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
02.1997
U epifarinksu kruste, vrat slobodan. Radi UZV punkcije se javiti na nuklearnu ( prim. Rončević dr. Mateša ).Kontrola za 1 mjesec.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
14.03.1997
Postrinoskopski suha krusta lijevo, vrat palp. I UZV bez znakova sekundarizma. Kontrola za 1 mjesec.
Dr. Livije kalogjera
spec.otorinolaringolog
14.05.1997
Postrinoskopski uredan nalaz osim trusta lijevo. Vrat slobodan. Kontrola za 6 tjedana.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
27.06.1997
Kontrola, postrinoskopski kruste lijevo u epif. Vrat slobodan. Nema suspektnog recidiva. CT ponoviti 1 godinu od prethodnog ( dr. Hat krajem listopada ). Ovdje kontrola 27.08.1997
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
27.08.1997
Kontrola, nalaz bez promjena, subjektivno dobro. Kontrola uz CT snimke.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
24.10.1997
Kontrola, CT nalaz i lokalno bez znakova recidiva u epifarinksu i na vratu. Kontrola za 2 mjeseca.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
19.12.1997
Lokalno osim suhoće sluznice ždrijela i nešto sekreta u epifarinksu uredan nalaz, vrat je slobodan. Kontrola za 2 mjeseca.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
02.1998
Lokalni nalaz je bez promjene, nazalni u poboljšanju. Vrat slobodan. Zbog suhoće ždrijela preporučam grgljanje kamilice ili žalfije, te koruštenje kiselih bonbona. Kontrola uz CT nalaz u 4 mjesecu.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
10.04.1998
Kontrolni je CT uredan. Lokalni nalaz bez promjene, vrat slobodan, osim suhog faringitisa bez bitnije promjene. Kontrola za 2 mjeseca.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
06.1998
Lokalno bez znakova recidiva, vrat slobodan. Nema krusta. Kontrola za 2 mjeseca.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
14.08.1998
Postrinoskopski nešto krusta u lijevom epifarinksu. Vrat slobodan. Ispirati nos fiziološkom otopinom. Kontrola za 2 mjeseca.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
09.10.1998
Osim sasušenog sekreta iz epifarinksa nalaz uredan. Vrat slobodan. Kontrola za 2 mjeseca. Dogovoriti kontrolni CT s dr Hatom.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
18.11.1998
Kontrolni CT uredan. Lokalno sasušeni sekret iz epifarinksa. Vrat slobodan. Kontrola za 2 mjeseca.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
19.02.1999
Nema znakova lokoregionalnog recidiva, nešto sekreta iz epifarinksa. Kontrola za 2 mjeseca.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
16.04.1999
Kontrola, nema znakova lokoregionalnog recidiva. Postrinoskopski minimalno sekreta periturbarno lijevo. Ponoviti CT u lipnju ili srpnju, kontrola sa nalazom.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
23.06.1999
CT bez nalaza recidiva lokalno i na vratu.Lokalno osim nešto sekreta iz epifarinksa nalaz uredan.Kontrola 01.09.1999
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
01.09.1999
Lokalno nešto sasušenog gnojnog sekreta u epifarinksu. Vrat slobodan. Kontrola za 3 mjeseca.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
17.12.1999
I dalje postnazalni pat. sekret. Nema znakova lokoreg. recidiva.Kontrola za 3 mjeseca,može učiniti CT prije kontrole.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
17.03.2000
Kontrola, CT bez znakova lokoregionalnog recidiva. Lokalno nalaz nešto manje pat. sekreta. Vrat slobodan.Kontrola za 3 mjeseca.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
28.06.2000
Kontrola, nema znakova recidiva postrinoskopski, nešto sekreta. Vrat palpatorno desno mali akces crni čvorić ( oko 1 cm ). Učiniti UZV vrata kod dr. Džepine. Kontrola za 2 mjeseca.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
27.04.2001
Kontrola, nije uspio CT glave, nije učinio ni UZV. Klinički nema znakova recidiva.Do slijedeće kontrole učiniti tražene pretrage.Kontrola za 2 mj.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
29.06.2001
ORL amb UZV vrata.Ehosonografski stanje nakon lijeve disekcije vrata bez dodatne patologije, a desno ne nalazim postojanja patološke limfadenopatije.
Dr. Davor Džepina
CT i UZV ne pokazuje recidiv.Lokalno postrinoskopski malo sekreta.Indirektoskopski faringolaringitis.Kontrola za 2 mjeseca.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
05.09.2001
Rinoskopski i postrinoskopski nema znakova recidiva.Subjektivno diseminirana bol u zglobovima, SE 103, DKS lagano u lijevo,trombocitoza, AST 100, CRP 87.Učiniti Rtg pluća, UZV abdomena,pitanje paraneoplastičnih promjena,iako nalaz više govori u prilog infektu.Kontrola s nalazima.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
30.04.2003
Nema znakova lokoregionalnog recidiva.S pulmološke strane nema progresije.ORL kontrola za 6 mjeseci.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
28.11.2003
Nema znakova lokoreg. recidiva.Lokalno sasušen sekret u epifarinksu.S pulmološkog stanovišta je nalaz stacionaran.Imao je odgovor na terapiju. Žali se na šum desno nakon kemoterapije.Učiniti TA i detekciju šuma, ev i BERA.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
16.04.2004
Audiološka obrada ukazuje na zamjedbeno oštećenje u visokim frekvencijama uz uredan TG.Lokalno bez znakova recidiva,kao i regionalno, postnazalno patološki sekret iz sinusa.Učiniti bris nazofarinksa, te u slučaju pat. nalaza ordinirati antibiotika po shemi za akutni sinuitis. Kontrola za 6 mjeseci, po potrebi ranije.
Dr. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
12.11.2004
Kontrola, nema znakova lokoregionalnog recidiva, sasušen patološki sekret u epifarinksu.Pulmološki bez promjene.kontrola za 6 mjeseci.
Prof.dr.sc. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
25.05.2005
Kontrola, bez znakova lokoreg. recidiva, sasušen sekret u ždrijelu.Grgljati povremeno jodne otopine kao bresgen ili betadine, u nos fiziološka otopina.Kontrola za 6 mjeseci.
Prof.dr.sc. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
09.11.2005
Kontrola, nema znakova lokoregionalnog recidiva.Pluća bez recidiva.Kontrola za 6 mjeseci.
Prof.dr.sc. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
07.04.2006
Kontrola.Nema znakova lokoregionalnog recidiva,pluća pod kontrolom.Kontrola za 6 mjeseci.
Prof.dr.sc. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
08.11.2006
Kontrola.Nema znakova lokoregionalnog recidiva,pluća pod kontrolom.Nešto suhlja sluznica u gornjim dišnim putevima, nema pat. sekreta. Kontrola za 6 mjeseci.
Prof.dr.sc. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
18.05.2007
Kontrola.Endoskopski nos čist, epifarinks injiciran, orofaringoskopski sasušen krustozni sekret stražnje stijenke.Grgljati Bresgen ili sl. jodni antiseptik.Učiniti bris i ev. uključiti antibiotik.Vrat slobodan.Kontrola za 6 mjeseci.
Prof.dr.sc. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
21.12.2007
Endoskopski krusta u lijevom epifarinksu, nema znakova lokoregionalnog recidiva.I dalje lokalno grgljati i kapati.kontrola za 6 mjeseci.
Prof.dr.sc. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
28.05.2008
Kontrola.Nema znakova recidiva, tm markeri uredni.Endoskopski nalaz uredan,vrat slobodan.Kontrola za 6 mjeseci.
Prof.dr.sc. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
09.11.2008
Kontrola.Nema znakova lokoreg. recidiva,isto i po pitanju pluća.Kontrola za 6 mjeseci.
Prof.dr.sc. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
29.05.2009
Kontrola.Nalaz bez znakova lokoreg. recidiva, ima sasušenog gnojnog sekreta u ždrijelu iz epifarinksa,preporuča se ispirati nos fiziološkom otopinom.Kontrola za 6 mjeseci.
Prof.dr.sc. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
11.12.2009
Kontrola.Žali se na slabiji apetit i neugodan zadah,otežano guta,malaksao.Endoskopski gnojne kruste u epifarinksu u području zračenja, nešto pat. sekreta u nosu.Orofaringoskopski kronični suhi faringitis, isto i indirektoskopski.Vrat palpatorno bez sekundarizma, ima neuralgijske točke na strani disekcije.S obzirom na smetnje, smanjenu mogućnost fizičkog rada ( disekcija vrata ), te gubitak natežini i opću slabost, preporuča se omogućiti tuđu pomoć i njegu. Kontrola za 3 mjeseca.
Prof.dr.sc. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
11.06.2010
Kontrola.Nalaz ne pokazuje recidiv.Ima parqlitični akcesorius nakon operacije radikalne disekcije vrata.Zahtijeva se ocjena radne sposobnosti. S obzirom na stanje vrata i ramenog obruča ( plexus brachialis ) postoji potpuna nemogućnost fizičkog rada, preporuča se stoga trajnu radnu nesposobnost i umiroviti.Nalaz je konruentan s internističkim.Kontrola za 3 mjeseca.
Prof.dr.sc. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
08.04.2011
Bolesnik nema lokoregionalnog recidiva tumora epifarinksa, trenutno u tretmanu radi Hurtle cell tumora istmusa u Osijeku.Nalaz lokalno neupadljiv.Čvor istmusa je malen i pomičan.Kontrola za 3 mjeseca.
Prof.dr.sc. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
09.12.2011
Kontrola.Epifarinks endoskopski slobodan, malo krustoznog sekreta.Orofaringoskopski refluksne promjene i nešto sekreta iz epifarinksa.Vrat slobodan, stanje indirektoskopski b.o. Žali se na smetnje gutanja krute hrane, kao da zapinje iza prsne kosti.Učiniti pasažu jednjaka i ev. ezofagoskopiju.Kontrola za 6 mjeseci.
Prof.dr.sc. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
11.05.2012
Kontrola.Nema recidiva endoskopski u epifarinksu.U lijevom uhu ceruem koji se odstrani, ima blagu upalu zvukovoda po odstranjanju. Orof. i ind. b.o. Potrebno je učiniti pasažu jednjaka zbog otežanog gutanja hrane. Th: Maxitrol kapi u lijevo uho 2x2 kapi. Kontrola za 6 mjeseci uz pasažu jednjaka.
Prof.dr.sc. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
21.11.2012
U epifarinksu malo sasušenog sekreta lijevo. Orof. i rinoskopski te laringoskopski elementi za laringofaringealni refluks. Žali se na smetnje gutanja. Ima patološki zagriz, terminalni trzizmus. Pasaža jednjaka bez defekata punjenja. Kontrola za 6 mjeseci, konzultirati i reumatologa.
Prof.dr.sc. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
15.05.2013
Kontrola. Endoskopski na vratu i laringoskopski bez vidljivih recidiva i sekundarizama, ima suhi sekret u epifarinksu i ždrijelu. Th.sekretagoga, lavaža fiziološkom. Kontrola za 6 mjeseci.
Prof.dr.sc. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
22.11.2013
Kontrola. Nema znakova lokoregionalnog recidiva. I ostale promjene pod nadzorom i bez recidiva. Kontrola za 6 mjeseci.
Prof.dr.sc. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog
07.05.2014
Kontrola. Nema znakova lokoregionalnog recidiva. Ostala primarna žarišta su pod nadzorom. Kontrola za 6 mjeseci.
Prof.dr.sc. Livije Kalogjera
spec.otorinolaringolog